Lo que no se debe y lo que se debiera,.. en salud

Por Eduardo Filgueira Lima

 

Nuestro país en muchos aspectos sufre la contradicción de tener pretensiones federalistas con decisiones políticas centralistas, que en muchos casos exceden tanto sus atribuciones, como sus posibilidades.

Y nuestro sistema público de salud no escapa a ello.

Desde la llegada al gobierno el equipo de cambiemos prometió eso: un cambio. Tal como era de esperar y necesario. Lo que en salud se requería muy especialmente.

No se me escapa que en la sociedad los cambios no son inmediatos, ni abruptos, ni resultado de puro decisionismo gubernamental. Los mismos toman tiempo, son analizados y evaluados por la misma sociedad y finalmente aceptados si resuelven sus necesidades. Lo malo es que a veces se acepta lo dado, como si fuera lo posible.

Pero a su vez son las decisiones de los gobiernos elegidos libremente, no por saber a priori las decisiones que adoptarán, sino en el supuesto hipotético que serán las mejores, o las que resolverán los problemas que la sociedad tiene, las que marcan rumbo.

Y ello no ha sido posible hasta el momento en el área de salud. Seguramente no por negligencia de las autoridades a cargo de la cartera, sino porque existe una enorme brecha entre la academia y la acción política concreta. Y ello es debido también a la misma organización del estado centralista que ha asumido cada vez más funciones (que los mismos funcionarios se ocupan de multiplicar), sin que puedan ser bien cumplidas por una parte y sin que le corresponda por otra.

Me refiero a que las provincias no han cedido al gobierno nacional las facultades de diseño, financiamiento, regulación y control de todas las funciones de promoción, prevención y atención médica de la población. Así lo establecieron todas las provincias en sus Constituciones.[1]

En esta superposición, finalmente las provincias tienen a su cargo la mayor parte del gasto público en salud, pero esperan que el gobierno nacional les asista y en cierta forma reemplace en lo que les corresponde. Y el gobierno nacional lo hace, lo asume, pero hace poco y no lo hace como debiera. ¿Y el cambio?

Ni las provincias hacen lo que está a su cargo como sería su quehacer, ni el gobierno pasa de cumplir rutinariamente, satisfaciendo demandas coyunturales, sin proponer ni ejecutar nada que permita visualizar algún horizonte mejor.

Que el gasto en salud representa cerca del 10% del PBI, eso ya lo sabemos. Que de ese gasto el 55% es gasto público también. Y que lo que es de correspondencia estrictamente público estatal –es decir: restado la seguridad social– alcanza al 23% del gasto total en salud (o aproximadamente un 2,4% del PBI)[2], lo que significa mucho dinero y dados los procesos tanto como los resultados, podríamos suponer muy mal asignado. Por lo menos la Ley N°27.200/15, reconoce y prorroga –desde  sucesivas leyes que la anteceden– la emergencia nacional en salud.

Cuando me refiero a resultados, todos sabemos que finalmente las consecuencias las sufre la población. Y vano sería reiterar que gran parte de ella se encuentra en condiciones que constituyen la proporción lamentable de nuestros “promedios”.

El problema central se encuentra no solo en la contradicción centralismo vs federalismo, sino en que ello se configura en la organización del sistema público de salud y sus ineficiencias.

Hace varios años el gobierno central a través de su vocero el Ministro de Economía expresaba ante los organismos de crédito internacionales que “quienes  gastan mal son las provincias” (acuciado ante los reparos de no cumplir con las metas acordadas de gasto). Y los gobernadores respondían: “el que gasta mal es el gobierno nacional,..¿para qué quiere un Ministerio de Salud sin hospitales y un Ministerio de Educación sin escuelas”

El Ministerio de Salud tiene importantes funciones que cumplir, como son las de regulación y control de medicamentos, la acción conjunta ante epidemias, catástrofes u otras de afectación colectiva, así como la representación ante organismos internacionales (OMS/OPS, otros de crédito a través de la UFI, etc), sanidad de fronteras, importación de insumos, informes de estadísticas y epidemiología, coordinación y acuerdo de políticas nacionales, etc.

Pero no son precisamente las funciones que se atribuye y en las actuales circunstancias cree que se puede hacer mucho y en realidad “solo se pueden dar buenos consejos”,..  haciendo de cuenta que se avanza hacia un cambio para que en verdad, todo siga como entonces.

Porque resulta que se ocupa de cuestiones que son atinentes a las provincias y ello funciona como un subsidio directo a las funciones que son prerrogativas de las mismas, y peor aún si lo hace mal.

Porque para el gobierno central resulta imposible centralizar (controlar, regular, financiar, etc.), lo que está disperso tanto como lo es nuestra geografía, y los recursos asistenciales de todo tipo adoptan las características de la provincia o región en donde se encuentran.

Lo que sucede es que estas cuestiones –como los programas nacionales– permiten a las provincias “descansar” del gasto y de la gestión primaria de los mismos. Pero ello obliga al gobierno nacional a ocuparse de lo que no debiera (con el costo que significa) y no ocuparse de ser un ente rector del cambio necesario.

Y el cambio sería bien recibido si el Ministro propusiera por ejemplo a las provincias llevar adelante una caja de aseguramiento provincial (o un seguro por jurisdicción) e hiciera lo que debe (y puede), como sería asistirlas técnicamente para que logren lo que les corresponde por derecho y haría más eficiente su gestión.

Si bien personalmente acuerdo con el Decreto N°908/16 en términos generales (aunque deja dudas en alguna medida su sustento jurídico), en el mismo (Art.N°2) se destina para la estrategia del CUS[3], un monto de $8.000 millones (que es menos del 10% del presupuesto anual del PAMI) y que supone cumplir con lo detallado en el Anexo I (Art.3°), que parece por lo menos un exceso de declamado voluntarismo, que resulta de más academia que gestión política.

Por otra parte, la nominalización (tal como la describe el mismo Decreto en el Anexo I) si bien es el primer paso para saber a quién,.. no permite saber ni como (me refiero financiamiento), ni cuando (me refiero a procesos), ni quien será el responsable de la prestación de los servicios, que están muy lejos del poder central.

Si, como hemos dicho, los recursos se encuentran en las jurisdicciones (o eventualmente regiones), ¿no sería mucho más lógico que en vez de asignar recursos (que por otra parte pertenecen a la seguridad social sindical) para la nominalización de la población sin cobertura desde el gobierno central, esta misma tarea la hicieran las mismas provincias?, ¿no sería más lógico que las provincias comiencen a dar los primeros pasos hacia las cajas de aseguramiento, ya que tienen para ello más posibilidades en el sentido de nominalizar primero a la población sin cobertura y asegurar las prestaciones después?

Resulta difícil de creer que los sindicatos resignen esa suma sin nada a cambio. Resulta difícil de entender un financiamiento compartido entre nación y provincias de esa población nominalizada, que tiene importantes necesidades. ¿O se piensa transferir esa población a las obras sociales sindicales? ¿Cuáles son los límites que ello impondrá? Y en ese caso, algo es mejor que nada,.. pero no es lo mejor posible.

Lo que termina por pensarse es que se “vende” un declamado CUS como si ello fuera el gran cambio y es solo un paso que no lo hace quien debiera y con recursos que sustrae a la seguridad social, para subsidiar a quienes deben,.. pero no lo hacen porque lo declama hacer otro (que debiera orientar el cambio): el gobierno central.

Lo que se ve finalmente es que solo se da vueltas en el mismo círculo, sin un plan coherente y sin lograr asignar a cada quien lo que debe. Eso sí,..  sirve para hacer de cuenta que se hace algo. Pero el costo es muy alto y lo pagamos todos los argentinos. ¿Sabrá el Ministro el gap que existe entre la academia y la acción política?

[1] IDESA “Programas nacionales son el 6% del gasto público en salud” Informe N°687 del 15 de Enero de 2017

[2] Calculo del Banco Mundial del PBI Argentina u$s 583.000 mill (equivalente a $9,32 billones)

[3] CUS: Cobertura Universal de Salud

 

Eduardo Filgueira Lima es Médico, Magister en Sistemas de Salud y Seguridad Social,  Magister en Economía y Ciencias Políticas de ESEADE y Profesor Universitario.

Un tipo de cambio real alto para la transición

Por Adrián Ravier: Publicado el 21/12/15 en: http://opinion.infobae.com/adrian-ravier/2015/12/21/un-tipo-de-cambio-real-alto-para-la-transicion/

 

El nuevo equipo económico avanza en el cumplimiento de sus promesas de campaña. Primero, redujo retenciones de exportaciones a cero para todos los cereales —e incluso para la industria—, excepto la soja, que bajó de 35 a 30 por ciento. Segundo, eliminó el cepo cambiario, estabilizó su valor oficial en torno a 13,90 pesos. Algunos analistas esperaban que su valor fuera un poco más elevado, pero eso obligaría al Banco Central a desembolsar mayor cantidad de pesos por la excesiva —y quizás fraudulenta— venta del dólar futuro durante la gestión de Alejandro Vanoli.

Argentina inició, con estas y otras medidas, un proceso de cambio de modelo económico que todavía necesita definir en sus aspectos fundamentales. Uno de ellos trata acerca de la integración comercial global, a través del mantenimiento de las relaciones con el Mercosur y con China, pero también de la integración con Estados Unidos y Europa, aspecto que se comenzará a profundizar en la cumbre del Mercosur en Paraguay. No estoy en la mesa chica del PRO, pero creo que la ambición de pertenecer al Tratado de Libre Comercio de América del Norte (NAFTA, por sus siglas en inglés) o generar acuerdos bilaterales con Europa y el Primer Mundo es una de las intenciones del nuevo Gobierno.

Al respecto, uno de los temas que deben discutirse es de qué modo desmantelar todo el arsenal de medidas proteccionistas que el kirchnerismo formó durante estos últimos doce años para proteger a la débil industria local de la “amenaza extranjera”. Recordemos que uno de los requisitos para ingresar en estos bloques es no contar precisamente con este tipo de obstáculos a la inversión extranjera, ni tampoco a los productos extranjeros.

Tanto en campaña como también durante estas dos primeras semanas de gobierno, el tema giró en torno a liberar el tipo de cambio y que sea determinado por la oferta y la demanda, pero nada se ha dicho sobre eliminar aranceles o, al menos, unificarlos en un valor para todas las ramas industriales, para no generar arbitrariedades entre sectores. Esto es precisamente el camino que tomó Chile tras las recomendaciones de Milton Friedman, al unificar todos los aranceles en el 10% y luego ir descendiendo año a año un uno por ciento. Con ello, en diez años se llega a una economía libre de aranceles.

Argentina necesita abrir el debate acerca de esta transición que le permita ordenar también las relaciones con el mundo y el modo en que se librará de numerosas intromisiones del Estado en el ámbito comercial.

El desafío no es menor, ya que hoy toda la estructura productiva —apoyada sobre este arsenal de medidas proteccionistas— genera manufacturas que abastecen el mercado interno, al tiempo que crea millones de puestos de trabajo que no podrían ser reemplazados en el corto plazo por el esperado desarrollo de la agroindustria.

Más de un lector ahora mismo estará recordando la década de 1990, la que —se dice— avanzó en levantar intromisiones del Gobierno para importar productos extranjeros, lo que generó un aluvión de importaciones que barrieron con la débil industria local y obtuvieron un alto desempleo. En línea con aquella argumentación, la débil industria argentina heredada del poskirchnerismo no podría competir en condiciones de libre mercado con las baratas manufacturas importadas de China o Brasil, lo que en definitiva produciría un fuerte desempleo que pondría en riesgo, incluso, el avance de la transición.

Este tema fue estudiado en profundidad por Eduardo Conesa, doctor en Economía en la University of Pennsylvania, en su libro titulado Desempleo, precios relativos y crecimiento económico (Ediciones Depalma). En sus clases de Macroeconomía II en la Universidad de Buenos Aires, a las que tuve la oportunidad de asistir en 1999, Conesa planteaba que uno de los errores fatales de los años noventa fue fijar una convertibilidad 1 a 1 con un tipo de cambio real bajo, sobrevaluado, el que sólo podía terminar con el hiperdesempleo que todos conocimos. A partir de allí, y sobre la base de estudios empíricos en la misma Argentina, Chile, Corea, Japón o Alemania, concluía Conesa que el desarrollo económico debía iniciar con un tipo de cambio real alto, acompañado, por supuesto, con equilibrio fiscal y estabilidad monetaria.

Esta medida, de fijar un tipo de cambio real alto, puede resultar atractiva para el Gobierno como punto de partida del nuevo modelo y como transición para eliminar las otras intromisiones en el ámbito del comercio internacional, pero teniendo en claro que, una vez que el desarrollo económico avance y que esto repercuta en mejoras salariales reales, el Gobierno evitará volver a devaluar el tipo de cambio para conseguir una nueva mejora en la competitividad. Así permitirá que el tipo de cambio real alcance su valor de equilibrio.

Ejemplo de este tipo de transición lo observamos bajo el Gobierno de Arturo Frondizi, cuando Álvaro Alsogaray era ministro de Economía y de Trabajo. Alsogaray vio que el tipo de cambio que había llegado a 100 pesos moneda nacional en mayo, retrocedió hacia 83 en agosto, gracias a mayor confianza y a la entrada de capitales, lo que condujo al Banco Central a establecer una paridad fija antes de que siga apreciándose hacia su valor de equilibrio.

Recordemos que la propuesta presenta ventajas y desventajas. Entre las primeras, se puede señalar que un tipo de cambio real alto deprime el nivel de salarios, lo que permite que la industria de manufacturas cuente con mano de obra más barata para enfrentar la competencia extranjera. Entre las segundas, se puede indicar el mismo factor, ya que un bajo nivel de salarios perjudica a los consumidores, que verán reducida su capacidad de ahorro y de consumo. Otra desventaja, no menor, es que el tipo de cambio real alto encarece la importación de insumos, lo que en definitiva afectará también transitoriamente a parte de la industria local y a parte de los propios exportadores.

Debemos reconocer, sin embargo, que, en los términos planteados por Conesa, un tipo de cambio real alto y permanente, como cualquier control de cambios que se quiera fijar, impide un desarrollo sano de la economía y de la población, ya que, a medida que el crecimiento económico va generando mejoras salariales, el Gobierno o la autoridad monetaria reducirán esa mejora con políticas sucesivas de devaluación. Esto no es otra cosa que el fracaso continuo al que se nos ha expuesto en nuestra historia macroeconómica argentina.

Argentina puede fijar inicialmente el tipo de cambio real alto para compensar transitoriamente el desmantelamiento de las políticas proteccionistas, pero una vez que la economía empiece a crecer y los salarios se vayan recuperando de la devaluación, es importante que la estructura productiva se vaya configurando sin contar con nuevas devaluaciones al tipo de cambio. A medida que la economía argentina se desarrolle y el tipo de cambio real se vaya apreciando, las empresas deben emprender un proceso de mejoras en la competitividad incorporando las nuevas tecnologías, a la vez que el Gobierno debe avanzar en una fuerte reducción tributaria que permita bajar costos y quitar obstáculos al desarrollo empresarial.

 

Adrián Ravier es Doctor en Economía Aplicada por la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid, Master en Economía y Administración de Empresas por ESEADE. Es profesor de Economía en la Facultad de Ciencias Económicas y Jurídicas de la Universidad Nacional de La Pampa y profesor de Macroeconomía en la Universidad Francisco Marroquín.