Lo que no se debe y lo que se debiera,.. en salud

Por Eduardo Filgueira Lima

 

Nuestro país en muchos aspectos sufre la contradicción de tener pretensiones federalistas con decisiones políticas centralistas, que en muchos casos exceden tanto sus atribuciones, como sus posibilidades.

Y nuestro sistema público de salud no escapa a ello.

Desde la llegada al gobierno el equipo de cambiemos prometió eso: un cambio. Tal como era de esperar y necesario. Lo que en salud se requería muy especialmente.

No se me escapa que en la sociedad los cambios no son inmediatos, ni abruptos, ni resultado de puro decisionismo gubernamental. Los mismos toman tiempo, son analizados y evaluados por la misma sociedad y finalmente aceptados si resuelven sus necesidades. Lo malo es que a veces se acepta lo dado, como si fuera lo posible.

Pero a su vez son las decisiones de los gobiernos elegidos libremente, no por saber a priori las decisiones que adoptarán, sino en el supuesto hipotético que serán las mejores, o las que resolverán los problemas que la sociedad tiene, las que marcan rumbo.

Y ello no ha sido posible hasta el momento en el área de salud. Seguramente no por negligencia de las autoridades a cargo de la cartera, sino porque existe una enorme brecha entre la academia y la acción política concreta. Y ello es debido también a la misma organización del estado centralista que ha asumido cada vez más funciones (que los mismos funcionarios se ocupan de multiplicar), sin que puedan ser bien cumplidas por una parte y sin que le corresponda por otra.

Me refiero a que las provincias no han cedido al gobierno nacional las facultades de diseño, financiamiento, regulación y control de todas las funciones de promoción, prevención y atención médica de la población. Así lo establecieron todas las provincias en sus Constituciones.[1]

En esta superposición, finalmente las provincias tienen a su cargo la mayor parte del gasto público en salud, pero esperan que el gobierno nacional les asista y en cierta forma reemplace en lo que les corresponde. Y el gobierno nacional lo hace, lo asume, pero hace poco y no lo hace como debiera. ¿Y el cambio?

Ni las provincias hacen lo que está a su cargo como sería su quehacer, ni el gobierno pasa de cumplir rutinariamente, satisfaciendo demandas coyunturales, sin proponer ni ejecutar nada que permita visualizar algún horizonte mejor.

Que el gasto en salud representa cerca del 10% del PBI, eso ya lo sabemos. Que de ese gasto el 55% es gasto público también. Y que lo que es de correspondencia estrictamente público estatal –es decir: restado la seguridad social– alcanza al 23% del gasto total en salud (o aproximadamente un 2,4% del PBI)[2], lo que significa mucho dinero y dados los procesos tanto como los resultados, podríamos suponer muy mal asignado. Por lo menos la Ley N°27.200/15, reconoce y prorroga –desde  sucesivas leyes que la anteceden– la emergencia nacional en salud.

Cuando me refiero a resultados, todos sabemos que finalmente las consecuencias las sufre la población. Y vano sería reiterar que gran parte de ella se encuentra en condiciones que constituyen la proporción lamentable de nuestros “promedios”.

El problema central se encuentra no solo en la contradicción centralismo vs federalismo, sino en que ello se configura en la organización del sistema público de salud y sus ineficiencias.

Hace varios años el gobierno central a través de su vocero el Ministro de Economía expresaba ante los organismos de crédito internacionales que “quienes  gastan mal son las provincias” (acuciado ante los reparos de no cumplir con las metas acordadas de gasto). Y los gobernadores respondían: “el que gasta mal es el gobierno nacional,..¿para qué quiere un Ministerio de Salud sin hospitales y un Ministerio de Educación sin escuelas”

El Ministerio de Salud tiene importantes funciones que cumplir, como son las de regulación y control de medicamentos, la acción conjunta ante epidemias, catástrofes u otras de afectación colectiva, así como la representación ante organismos internacionales (OMS/OPS, otros de crédito a través de la UFI, etc), sanidad de fronteras, importación de insumos, informes de estadísticas y epidemiología, coordinación y acuerdo de políticas nacionales, etc.

Pero no son precisamente las funciones que se atribuye y en las actuales circunstancias cree que se puede hacer mucho y en realidad “solo se pueden dar buenos consejos”,..  haciendo de cuenta que se avanza hacia un cambio para que en verdad, todo siga como entonces.

Porque resulta que se ocupa de cuestiones que son atinentes a las provincias y ello funciona como un subsidio directo a las funciones que son prerrogativas de las mismas, y peor aún si lo hace mal.

Porque para el gobierno central resulta imposible centralizar (controlar, regular, financiar, etc.), lo que está disperso tanto como lo es nuestra geografía, y los recursos asistenciales de todo tipo adoptan las características de la provincia o región en donde se encuentran.

Lo que sucede es que estas cuestiones –como los programas nacionales– permiten a las provincias “descansar” del gasto y de la gestión primaria de los mismos. Pero ello obliga al gobierno nacional a ocuparse de lo que no debiera (con el costo que significa) y no ocuparse de ser un ente rector del cambio necesario.

Y el cambio sería bien recibido si el Ministro propusiera por ejemplo a las provincias llevar adelante una caja de aseguramiento provincial (o un seguro por jurisdicción) e hiciera lo que debe (y puede), como sería asistirlas técnicamente para que logren lo que les corresponde por derecho y haría más eficiente su gestión.

Si bien personalmente acuerdo con el Decreto N°908/16 en términos generales (aunque deja dudas en alguna medida su sustento jurídico), en el mismo (Art.N°2) se destina para la estrategia del CUS[3], un monto de $8.000 millones (que es menos del 10% del presupuesto anual del PAMI) y que supone cumplir con lo detallado en el Anexo I (Art.3°), que parece por lo menos un exceso de declamado voluntarismo, que resulta de más academia que gestión política.

Por otra parte, la nominalización (tal como la describe el mismo Decreto en el Anexo I) si bien es el primer paso para saber a quién,.. no permite saber ni como (me refiero financiamiento), ni cuando (me refiero a procesos), ni quien será el responsable de la prestación de los servicios, que están muy lejos del poder central.

Si, como hemos dicho, los recursos se encuentran en las jurisdicciones (o eventualmente regiones), ¿no sería mucho más lógico que en vez de asignar recursos (que por otra parte pertenecen a la seguridad social sindical) para la nominalización de la población sin cobertura desde el gobierno central, esta misma tarea la hicieran las mismas provincias?, ¿no sería más lógico que las provincias comiencen a dar los primeros pasos hacia las cajas de aseguramiento, ya que tienen para ello más posibilidades en el sentido de nominalizar primero a la población sin cobertura y asegurar las prestaciones después?

Resulta difícil de creer que los sindicatos resignen esa suma sin nada a cambio. Resulta difícil de entender un financiamiento compartido entre nación y provincias de esa población nominalizada, que tiene importantes necesidades. ¿O se piensa transferir esa población a las obras sociales sindicales? ¿Cuáles son los límites que ello impondrá? Y en ese caso, algo es mejor que nada,.. pero no es lo mejor posible.

Lo que termina por pensarse es que se “vende” un declamado CUS como si ello fuera el gran cambio y es solo un paso que no lo hace quien debiera y con recursos que sustrae a la seguridad social, para subsidiar a quienes deben,.. pero no lo hacen porque lo declama hacer otro (que debiera orientar el cambio): el gobierno central.

Lo que se ve finalmente es que solo se da vueltas en el mismo círculo, sin un plan coherente y sin lograr asignar a cada quien lo que debe. Eso sí,..  sirve para hacer de cuenta que se hace algo. Pero el costo es muy alto y lo pagamos todos los argentinos. ¿Sabrá el Ministro el gap que existe entre la academia y la acción política?

[1] IDESA “Programas nacionales son el 6% del gasto público en salud” Informe N°687 del 15 de Enero de 2017

[2] Calculo del Banco Mundial del PBI Argentina u$s 583.000 mill (equivalente a $9,32 billones)

[3] CUS: Cobertura Universal de Salud

 

Eduardo Filgueira Lima es Médico, Magister en Sistemas de Salud y Seguridad Social,  Magister en Economía y Ciencias Políticas de ESEADE y Profesor Universitario.

Calidad institucional e inversiones: y una vez alguien dijo que la Seguridad jurídica era una estupidez

Por Martín Krause. Publicada el 7/6/16 en: 

 

Del Capítulo 13: Calidad institucional e inversiones

El impacto de la calidad institucional en el crecimiento económico, la acumulación de capital y la actividad empresarial se manifiesta a través del volumen y la calidad de las inversiones. Nuevas investigaciones se han dirigido, entonces, a analizar esta relación. James Gwartney (2009), uno de los autores del Informe sobre Libertad Económica en el Mundo (Fraser Institute, Cato Institute), destaca algunas de las conclusiones obtenidas después de varias ediciones del Índice de Libertad Económica, realizando un análisis comparativo:

La inversión privada como porcentaje del PIB es mayor en países con más libertad económica.

Existe una clara relación entre la calidad de las instituciones económicas y el volumen de inversión, que es aún mayor en relación con la inversión privada. (Algunos autores estarían dispuestos a discutir si corresponde llamar “inversión”, como categoría económica, a la pública). Por ejemplo, durante 1980-2005 el porcentaje de inversión/PIB en países con un índice de libertad económica superior a 7 (califica de 1 a 10) fue de 22.2%, comparado con un 18.9% en países con un índice menor de 5.

Pero la inversión privada alcanzó al 18.7% del PIB en los países con una calificación superior a 7 y solo 11.2% en los que tienen menos de 5. Los autores ajustaron sus datos para tomar en cuenta la localización de los países en los trópicos, el porcentaje de población residente en 100 kms de la costa y la distancia respecto a los principales mercados, que son las variables geográficas utilizadas por Jeffrey Sachs para explicar el nivel de desarrollo de los países.

Las conclusiones se extienden al caso de la inversión extranjera directa, que es en su gran mayoría inversión privada.

La productividad de la inversión privada es mayor en los países con más libertad económica. Gwartney et al. (2006) relacionaron la inversión privada como porcentaje del PIB con el Índice de Libertad Económica y estimaron el impacto del cambio de un punto porcentual en la relación inversión privada/PIB con la tasa de crecimiento anual a largo plazo en países con distintos niveles de libertad económica, durante el periodo 1980-2000. Su conclusión es que el impacto de un incremento de un punto porcentual en la inversión privada sobre el crecimiento del PIB era de 0.33 en los países con un índice de libertad de 7 o más, de 0.27 en los países con un índice entre 5 y 7, y de solo 0.19 en los países con un índice menor de 5.

La productividad de la inversión privada es, entonces, un 22% mayor en los países con mayor libertad económica que en los países medios, y un 80% mayor que en los países con baja libertad.

El crecimiento económico depende del ahorro y la inversión. Buena parte de esa inversión es realizada por empresas, que lo hacen para incrementar la producción. Por ello es importante conocer qué piensan las empresas y quienes las dirigen sobre el marco institucional y las principales trabas para invertir en distintos países, ya que cada inversión que no se realiza es una oportunidad de crecimiento perdida.

Al respecto, Geeta Batra, Daniel Kaufmann y Andrew Stone (2003) han realizado un estudio a nivel mundial, que se concreta en un libro y en un artículo en el que resumen las conclusiones de ese trabajo. Las respuestas abarcaron los distintos continentes, con un 80% de ellas provenientes de empresas pequeñas (con menos de 50 empleados) y medianas (con un número de empleados entre 51 y 500), siendo el 28% industriales, el 40.1% de servicios, el 20.6% agrícolas y el 11% dedicadas a la construcción. Se preguntó en todas ellas: “Juzgue, por favor, en una escala de 1 a 4, cuán problemáticos son los siguientes factores para la operación y crecimiento de su empresa”. Las principales restricciones fueron las siguientes: impuestos y regulaciones, financiamiento, inestabilidad e incertidumbre política, e inflación.

El orden de estas restricciones varía en algunos sitios. Por ejemplo, en muchos países subdesarrollados la corrupción aparece en lugar prominente, seguida de la inflación. En ciertos países de Asia resalta el crimen en las calles, en otros de África la falta de infraestructura. En el caso de América Latina, las principales restricciones mencionadas son: impuestos y regulaciones, seguidas de inestabilidad política, crimen callejero y financiamiento.

Los autores preguntaron incluso por los impuestos y las regulaciones en forma separada, y en cada caso los impuestos ocuparon el primer lugar y las regulaciones el segundo, en particular las regulaciones comerciales, vinculadas con las aduanas. En cuanto a las restricciones al financiamiento, que figura en primer lugar en todos los países es la elevada tasa de interés, aunque con diferencias por regiones. Fue mencionada por el 83.9% de los encuestados en el caso de América Latina, pero solo por el 47.8% en la OCDE, aunque también ocupa allí el primer lugar. Le siguen los requerimientos de garantías y la falta de créditos a largo plazo.

Respecto a la corrupción, un 60% de las empresas en América Latina la mencionan como un impedimento serio. En general, se trata de un rasgo destacado más por las pequeñas y medianas empresas que por las grandes. Cuando se les preguntó sobre la eficiencia de los servicios de Gobierno, el primer lugar fue ocupado por la Comunidad Europea, donde el 70% de los entrevistados los calificó de ineficientes, porcentaje que alcanza al 63% en América Latina. En los países de la OCDE, el número es de 50% y, curiosamente tal vez, en los del Lejano Oriente del 16%. En las empresas pequeñas y medianas se opina que están más restringidas en todas las categorías y regiones.

Tomando en cuenta las restricciones en su totalidad, los autores han concluido que en aquellos países donde tales restricciones son mayores, las ventas de las empresas existentes crecen algo más de un 10% menos que en los que tienen mejores calificaciones, un porcentaje similar al menor crecimiento de sus inversions.

 

Martín Krause es Dr. en Administración, fué Rector y docente de ESEADE y dirigió el Centro de Investigaciones de Instituciones y Mercados (Ciima-Eseade).

El mito del gasto público para estimular la economía

Por Roberto Cachanosky. Publicado el 18/8/13 en: http://economiaparatodos.net/el-mito-del-gasto-publico-para-estimular-la-economia/

Como en economía no hay magia, lo primero que hay que preguntarse es: ¿cómo se financia todo aumento del gasto?

Suele decirse que el aumento del gasto público reactiva la economía y que una baja del gasto público la deprime. A quienes defendemos la reducción del gasto nos llaman ortodoxos, los desalmados que quieren ajustar a costa del pueblo y demás adjetivos que nos descalifican como si disfrutásemos viendo a la gente sin trabajo y sumergida en la pobreza.

Veamos qué hay de cierto en las dos posturas comenzando por el aumento del gasto como “reactivante”. Como en economía no hay magia, lo primero que hay que preguntarse es: ¿cómo se financia todo aumento del gasto?

Los mecanismos de financiamiento del aumento del gasto son los siguientes:

1)    Aumento de impuestos

2)    Endeudamiento interno y externo

3)    Emisión monetaria

4)    Consumo del stock de capital

5)    Confiscaciones

Si se aumenta el gasto financiándolo con aumento de impuestos, ese aumento lo único que hace es transferir recursos de los que pagan más tributos a quienes los reciben vía el gasto. Supongamos que se grava a los sectores de mayores ingresos para transferírselos a los de menores ingresos. En principio los sectores de menores ingresos consumen más, pero los sectores de mayores ingresos invierten menos o bien ahorran menos. Al haber menos ahorro hay menos recursos para financiar inversiones y consumo, con lo cual el efecto de corto plazo es neutro. Solo aumenta el consumo de ciertos sectores a costa de más inversiones. El nivel general de demanda es el mismo, lo que cambia es la composición de la demanda. Se incrementa la demanda de bienes de consumo y se deprime la demanda de bienes de capital. El efecto de largo plazo es que las menores inversiones se traducirán en menos productividad de la economía, salarios reales más bajos en el futuro y menos puestos de trabajo. Ahora, si el gasto sigue aumentando y la presión impositiva se extiende a amplios sectores de  la sociedad, la historia muestra que la gente termina rebelándose contra los gobiernos que los esquilman impositivamente.

Imaginemos ahora que el aumento del gasto se financia con crédito interno. En ese caso, la mayor demanda de crédito por parte del sector público eleva la tasa de interés y desplaza al sector privado del mercado crediticio, con menor consumo e inversión. Nuevamente, hay más actividad por el aumento del gasto pero menos actividad por el costo crediticio más alto para invertir.

Si en vez de recurrir al ahorro interno se recurre al ahorro externo para financiar el aumento del gasto, puede haber una reactivación de corto plazo dado que se consume más utilizando el ahorro de los japoneses, alemanes o italianos, pero el efecto de largo plazo es que aumenta el gasto por mayores intereses a pagar, lo cual exigirá nuevas fuentes de financiamiento para pagar tanto los intereses como el capital. El ejemplo más claro que puede darse son los 90 cuando se financió el aumento del gasto con endeudamiento externo lo cual disparó el gasto y la deuda hasta que fue insostenible.

Si el aumento del gasto se financia con emisión monetaria, inicialmente puede generar una ilusión monetaria que lleve a más consumo, pero a medida que sube la tasa de inflación, caen los salarios reales y se contrae el consumo. El efecto de corto plazo puede ser más actividad pero en el largo plazo se entra en procesos de recesión con inflación o estancamiento con inflación. Es lo que vemos hoy día en la economía argentina. Si bien la fiesta de consumo artificial responde a varios factores adicionales (soja, crecimiento del mundo hasta la crisis del 2008, Brasil con un dólar barato etc.) la fuerte expansión monetaria para financiar el gasto está haciendo estragos en la actividad económica. Nuevamente, ilusión de consumo de corto plazo, caída de actividad en el largo plazo.

En cuarto lugar veamos el financiamiento del gasto consumiendo stock de capital. El Estado puede destinar recursos que deberían ir al mantenimiento de la infraestructura del país hacia sectores que al recibir esos recursos aumentan el consumo. En este caso no hay aumento de la actividad, solo cambia el tipo de actividad, se compran más bienes de consumo y baja la actividad en los rubros ligados al mantenimiento de rutas, trenes, sistema energético, puertos, etc. Desde el punto de vista macro, los que venden bienes de consumo festejan, los que se dedican al mantenimiento de la infraestructura ven disminuir sus ingresos, con el agravante que este mecanismo de financiamiento puede derivar en muertes como las que hemos visto en varias tragedias ferroviarias y en las rutas.

Finalmente, se puede financiar el gasto confiscando, como ocurrió con nuestros ahorros en las AFJP. Ahí si tenemos un aumento del consumo y de la actividad a costas de un sector de la sociedad que en el futuro vivirá en la miseria cuando tenga que jubilarse.

Como puede verse, no es tan cierto que el aumento del gasto público siempre incremente el nivel de actividad en el corto plazo. En unos casos solo genera cambios en el tipo de bienes que se demandan, pero la demanda global se mantiene constantes. En otros casos puede estimular la economía en el corto plazo pero con efectos contractivos en el largo.

El punto es cuando llega el largo plazo y el nivel de gasto es insostenible,  generando recesión e inflación. Llegado a este punto, a quienes sostenemos que debe bajarse el gasto público se nos acusa de ortodoxos del ajuste, cuando en realidad lo que se busca es la forma menos traumática de evitar una crisis de envergadura que le genere mayores penurias a la población.

¿Qué hizo Duhalde en el 2002? Generó una fenomenal devaluación, llamarada inflacionaria y caída del ingreso real para licuar el gasto público, pero con un costo para la población que fue infinitamente mayor a la reducción de gasto público que  en su momento había sugerido Ricardo López Murphy y fue atacado a mansalva por las medidas que había propuesto.

Obviamente que solamente bajar el gasto no sirve de nada si no está hecho en un contexto de política económica e institucional creíble que rápidamente encauce la economía hacia el crecimiento. Eso es lo que ocurrió con la devaluación del 2002. Solo cambió los precios relativos de la economía, licuaron el gasto público con la inflación pero no hubo un plan de crecimiento económico de largo plazo. Solo pudo sostenerse esa brutal devaluación porque la suerte hizo que subiera el precio de la soja y el viento de cola nos empujara en estos diez años.

Salvando las diferencias, el rodrigazo de 1975 fue un intento por solucionar el problema fiscal y de distorsión de precios relativos que había dejado José Ber Gelbard. Una vez más, creo necesario destacar que la historia ha sido injusta con Celestino Rodrigo porque fue a él al que le tocó destapar la olla a presión que le había dejado Gelbard. El error de Celestino Rodrigo fue hacerlo en un contexto político e institucional totalmente adverso, limitándose al flanco fiscal sin avanzar en otras reformas estructurales que requería la economía para ser encauzada.

En síntesis, es una ficción que el aumento del gasto público sea la panacea de la economía que mágicamente produce una explosión de actividad. En todo caso puede ser asimilada, dependiendo de la forma en que se lo financie, a drogar la economía, con el efecto desastroso que luego tiene sobre la sociedad cuando luego llega el momento de la verdad. Primero se pide más droga, pero ese exceso de dosis de droga terminan destruyendo el sistema económico y luego la cura es dolorosa.

Justamente porque es dolorosa los políticos tratan de esquivar el costo político de poner disciplina fiscal, monetaria y calidad institucional para atraer inversiones. Las cosas se van postergando hasta que, finalmente, los costos de los desatinos económicos se terminan pagando de la peor forma posible con más sufrimientos para la población.

Roberto Cachanosky es Licenciado en Economía, (UCA)y ha sido director del Departamento de Política Económica de ESEADE y profesor de Economía Aplicada en el máster de Economía y Administración de ESEADE.